U 22 godine zbog poskoka hospitalizirane 632 osobe

“Dok Imunološki propada spašava nas zmijski protuotrov iz Srbije, sedam puta skuplji od hrvatskog”

Poljoprivrednici u Dalmatinskoj zagori, kao i planinari, kažu da je ove godine najezda poskoka prilično velika. Tumače to i iznimno toplom zimom, pa su ti gmizavci u većem broju nego inače izišli već u travnju, svibnju i lipnju. Isto govore i u susjednoj Bosni i Hercegovini, donosi Slobodna Dalmacija.

Službe Hitne pomoći, kao i i hrvatske bolnice tijekom proljeća i ljeta imaju prilično posla zbog ugriza zmija.

– Sukladno podacima koje prati Hrvatski zavod za hitnu medicinu, tijekom 2019. godine izvanbolnička hitna medicinska služba obavila je 70 intervencija vezanih uz ugriz ili sumnju na ugriz zmije otrovnice i pritom je kod tri pacijenta primijenila antiviperini serum. Prema našim saznanjima, veleprodaje u Republici Hrvatskoj kontinuirano brinu o dostupnosti seruma protiv zmijskog ugriza – kažu nam u zavodu.

Upit smo poslali i Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo te saznali da su od 1998. do 2019. godine zmije otrovnice (poskok i riđovka) ugrizle stotine ljudi, pa su tako zbog toksičnog učinka zmijskog otrova hospitalizirane – 632 osobe!

Najviše hospitalizacija zbog ugriza zmije otrovnice je bilo 2001. – 58, 2000. – 57 i 2018. – 40. U 2019. godini je bilo 18 hospitalizacija. Podsjetimo, djelatnici Hitne pomoći su prošle godine imali 70 intervencija vezanih uz ugriz ili sumnju na ugriz zmije otrovnice. Odakle ovolika razlika u brojkama?

To bi značilo, ako ćemo se pouzdati u statistiku HZJZ-a i Zavoda za hitnu medicinu, da svi ugrizi nisu bili od zmija otrovnica, pa i nije bilo potrebe za hospitalizacijom.

Pokušali smo doznati i broj umrlih od zmijskog otrova, ali to se ispostavilo nemogućom misijom. Okrenuli smo poprilično telefonskih brojeva, ali nitko nam nije mogao dati taj podatak. Sigurno je, međutim, da je od spomenute 1998. umrlo više osoba, a među njima je svakako najveća tragedija smrt bebe stare samo mjesec i pol dana 2007. na Kozjaku iznad Kaštela.

Imunološki zavod Hrvatske (pogon u Brezju – Sveta Nedjelja) proizvodio je serum protiv zmijskog ugriza. Danas konji i zmije čekaju da se država smilijue i pokrene proizvodnju.

Pojedini liječnici navode da postotak preminulih od ugriza zmije iznosi manje od jedan posto. Poskok pri ugrizu, napominju stručnjaci, izluči oko 20 mg otrova, što za odraslu zdravu osobu, a pogotovo dijete ili kroničnog bolesnika, može biti letalna doza. Najopasnije je kada otrov završi direktno u krvnoj žili. Tada može doći do toksičnog šoka i brze smrti.

U HZJZ-u navode da antidot za zmijski ugriz (antiviperinum) potječe iz konjskog seruma, a sadrži protutijela koja je konj proizveo nakon što mu je ubrizgan zmijski otrov. Antiviperinum se, isključivo u bolničkim uvjetima, daje intravenski, i to samo kada je strogo indiciran, jer sam antiserum može izazvati ozbiljne reakcije. Jedan od najboljih protuotrova, ako ne i najbolji, proizvodio se u zagrebačkom Imunološkom zavodu.

Međutim, više se ne proizvodi jer Hrvatska agencija za lijekove i medicinska pomagala (HALMED) nije produžila dozvolu za njegovu proizvodnju. Dr. Vedrana Čardžića, ravnatelja Imunološkog zavoda, pitali smo postoje li planovi i mogu li se obnoviti dozvole za proizvodnju i plasiranje na tržište zmijskih protuotrova.

– Postoji komercijalna potreba za antitoksinom za otrov europskih zmija, dok istovremeno postoji mogućnost ponovnog pokretanja njegove proizvodnje u postojećim pogonima Imunološkog zavoda, uz potrebu rekonstrukcije prostora i nabave potrebne opreme. Planovi rekonstrukcije pogona u Brezju sastavni su dio pripremljenog cjelokupnog plana revitalizacije Imunološkog zavoda. Odjel za razvoj trenutačno provodi aktivnosti osnivanja laboratorija za razvoj procesa proizvodnje antitoksina za otrov europskih zmija – kaže nam Čardžić.

U Brezju se inače nalazi izdvojeni pogon u kojem se drže konji, zmije i štakori. Konjima se ubrizga razrijeđena otopina zmijskog otrova te nakon dva tjedna dolazi do imunološke reakcije i proizvodnje antitijela koja spašavaju ljudske živote. Potom se konju vadi krv i šalje u centralu u Zagrebu, gdje bi se proizvodio visokokvalitetni i u cijeloj Europi cijenjeni protuotrov. Konji, navode veterinari, nemaju posljedica i žive dugo i dobro.

Koliko još životinja (i kojih) ima u izdvojenom pogonu Imunološkog u Brezju, pitali smo ravnatelja lja Čardžića.

– U izdvojenom pogonu u Brezju trenutačno skrbimo za 18 serumskih konja, 20 ovaca, 800 miševa, 65 zamoraca i 64 zmije.

Čardžić nam kaže i da je rok valjanosti zadnje proizvedene serije istekao je 30. studenoga 2019. godine.

– Cijena lijeka u Hrvatskoj definirana je cijenom lijeka na listi lijekova HZZO-a (750 kn bez PDV-a po bočici), dok je cijena na ostalim tržištima ovisila o tenderskim parametrima. Primjerice, cijena je 2011. po tenderu u Turskoj bila 30 eura po bočici, no s obzirom na mali broj proizvođača, cijena konkurentskih proizvoda znala se kretati čak do 500 eura po dozi. Još uvijek je prisutan interes potencijalnih partnera za plasman antitoksina protiv ugriza zmija Imunološkog zavoda, osobito u zemljama Sredozemlja, a osobito za zmijskim antiserumom za veterinarsko tržište – navodi Čardžić.

Drugi stručnjaci s kojima smo razgovarali navode i da su ostali prootuotrovi mnogostruko skuplji od onog hrvatskog, koji je do 2019. bio u samom vrhu te vrste lijekova u svijetu. Tvrde da je proizvodnja hrvatskog seruma protiv zmijskog otrova koštala oko 300 – 400 kuna po dozi.

U Brezju se inače nalazi izdvojeni pogon u kojem se drže konji, zmije i štakori. Konjima se ubrizga razrijeđena otopina zmijskog otrova te nakon dva tjedna dolazi do imunološke reakcije i proizvodnje antitijela koja spašavaju ljudske živote.

Koliko koštaju oni iz uvoza?

– Cijena intravenskog pripravka je 18.000 kuna po dozi, a pripravka za primjenu u ambulantnim uvjetima i na terenu oko 2000 kuna po dozi – kažu nam u Ministarstvu zdravstva.

Sljedeća adresa kojoj smo se obratili je HALMED, s pitanjem koji je antitoksin odobren i kada bi Imunološki mogao dobiti dozvole za proizvodnju.

– U Republici Hrvatskoj ranije je bio odobren lijek Antitoksin za otrov europskih zmija (konjski), otopina za injekciju koju je proizvodio Imunološki zavod. Budući da je rok valjanosti zadnje proizvedene serije predmetnog lijeka nedavno istekao, te ne postoje podaci na temelju kojih bi bilo moguće provesti produljenje roka valjanosti, HALMED je u svrhu osiguravanja opskrbe tržišta RH u prethodnom razdoblju dao suglasnost za izvanredni unos/uvoz predmetnog antitoksina iz drugih država. Riječ je o sljedećim lijekovima: Viperfav, koncentrat za otopinu za infuziju – proizvođač Sanofi Pasteur, Francuska – 60 pakiranja; Viekvin otopina za injekciju – proizvođač Institut za virusologiju, vakcine i serume Torlak, Srbija – 200 pakiranja.

S obzirom na vrstu zmija koje se nalaze na našem području, za tržište RH potrebno je osigurati dostupnost antitoksina koji je indiciran za liječenje ugriza europskih zmija otrovnica (Vipera aspis, Vipera berus, Vipera ammodytes), stoga je mogućnost nabave navedenog antitoksina sužena.

Vezano uz gore navedena dva lijeka koja su do sada unesena, odnosno uvezena u RH, napomenuli bismo da se francuski lijek Viperfav nalazi u obliku otopine za infuziju, stoga nije namijenjen za brzo djelovanje, na licu mjesta. S druge strane, za brzo djelovanje, na licu mjesta primjenjiv je lijek Viekvin, koji se nalazi u obliku otopine za injekciju – kaže nam Ivana Šipić iz HALMED-a.

A što je s Imunološkim?

– Vezano uz proizvodne dozvole Imunološkog zavoda, možemo vas izvijestiti da tijekom očevida u postupku obnove proizvodnih dozvola provedenom 2013. godine Imunološki zavod nije zadovoljavao propisane uvjete i zahtjeve dobre proizvođačke prakse te nije bio u mogućnosti otkloniti uočene nedostatke koji bi predstavljali rizik za javno zdravlje, odnosno zdravlje svakog pojedinog pacijenta koji bi koristio lijekove proizvedene u navedenim pogonima.

Stoga je na temelju postupka iz 2013. godine HALMED bio primoran Imunološkom zavodu uskratiti ponovno izdavanje, odnosno obnovu dijela dozvola – dozvole za proizvodnju lijekova iz ljudske krvi ili ljudske plazme i seruma životinjskog podrijetla (temeljem koje je ranije proizvodio antitoksin protiv otrova zmija) te dozvole za proizvodnju bakterijskih cjepiva.

Imunološki zavod Hrvatske (pogon u Brezju – Sveta Nedjelja) proizvodio je serum protiv zmijskog ugriza. Danas konji i zmije čekaju da se država smilijue i pokrene proizvodnju.

Novi očevidi u svrhu provjere ispunjavanja uvjeta dobre proizvođačke prakse provedeni su u lipnju 2015. godine na temelju zahtjeva Imunološkog zavoda za ishođenje dozvola za proizvodnju bakterijskih cjepiva te za proizvodnju lijekova iz ljudske krvi ili ljudske plazme i seruma životinjskog podrijetla. Očevidima provedenima u lipnju 2015. godine utvrđena je potreba za nizom korektivnih radnji, slijedom čega je Imunološki zavod d.d. dostavio HALMEDu pisano očitovanje na utvrđene nedostatke koje je ocijenjeno kao nedostatno te je zatražena dopuna očitovanja.

Međutim, u prosincu 2015. godine Imunološki zavod povukao je zahtjeve za davanjem proizvodnih dozvola za proizvodnju lijekova iz ljudske krvi ili ljudske plazme i seruma životinjskog podrijetla te za proizvodnju bakterijskih cjepiva, stoga su postupci za davanje/uskratu predmetnih proizvodnih dozvola obustavljeni. Dakle, postupci davanja dozvola su obustavljeni, i to na temelju zahtjeva Imunološkog zavoda – objašnjava Ivana Šipić.

Zaključak?

U Imunološkom i dalje uzgaju i hrane zmije, brinu se o konjima, a veterinari, liječnici i znanstvenici čekaju kako bi konačno ponovno počeli proizvoditi serum, što političari stalno obećavaju. Zmije, međutim ne čekaju, i dalje grizu, a država, umjesto da proizvodi svoje, plaća skupe inozemne protuotrove.

Simptomi su vrtoglavica, mučnina,povraćanje, bol i otok
Zavod za zaštitu okoliša i prirode navodi da u Hrvatskoj živi 15 vrsta zmija, od kojih su samo tri otrovnice (poskok, riđovka i planinski žutokrug), dok je preostalih 12 neotrovno i neopasno.

Stručnjaci napominju da planinski žutokrug nije opasna zmija za odrasle ljude jer je to najmanja europska zmija otrovnica. U slučaju ugriza posljedice su najsličnije ubodu pčele. Katkad se još, navodi Zavod, spominju crnokrpica i zmajur kao zmije “poluotrovnice”, ali one, iako imaju žlijezde koje proizvode otrov i stražnje zube kojima ga ubrizgavaju, ne mogu dovoljno ugristi čovjeka da bi mu ubrizgale otrov, a i samo unošenje otrova presporo je da bi ugrozilo čovjeka.

U SLUČAJU UGRIZA

Evo što kaže u Zavodu da treba napraviti u slučaju ugriza?

– Zmije mogu vrlo točno odrediti koliku dozu otrova će ispustiti u pojedinom ugrizu, pa se često događa da s obrambenim ugrizom uopće ne ispuste otrov. Tada govorimo o “suhom ugrizu”. U slučaju otrovnoga zmijskog ugriza ne pokušavajte zmiju ubiti ili uhvatiti (kako bi se ponijela u bolnicu s ozljeđenikom) jer bi pri tome još koga mogla ugristi. Liječnici dobro znaju prepoznati ugriz otrovnice, a točna determinacija vrste nije potrebna jer se za ugrize svih triju naših otrovnica primjenjuje jedinstven protuotrov. Ugrizena osoba mora se smiriti i ne treba paničariti.

TROKUTASTA GLAVA

Evo naputaka HZJZ-a:

– Ako se dogodi da vas zmija ugrize, najvažnije je utvrditi je li otrovna ili nije. Za razliku od neotrovnih, otrovne zmije imaju trokutastu glavu i uske eliptične oči. Naše se otrovnice razlikuju od neotrovnica i oblikom tijela, koje je kratko i zdepasto, za razliku od neotrovnica čija su tijela tanka i izdužena. Valja napomenuti, međutim, da razlikovanje otrovnica na ovakav način vrijedi samo za područje Europe. Vrste iz porodice Viperidae iz Sjeverne i Južne Amerike te Azije, kao što su na primjer čegrtuše, imaju i udubljenje između očiju i nosnica koje im služi za otkrivanje topline.

Međutim, naše vrste iz porodice Viperidae (poskok, riđovka i planinski žutokrug) nemaju takvo udubljenje pa nam ono ne može služiti kao jedan od kriterija za razlikovanje zmija otrovnica i neotrovnica u našem podneblju.

DVIJE UBODNE RANICE

U postupcima samopomoći se sugerira da se ne kreće u lov za zmijom zbog rizika od dodatnog ugriza. Ako je zmija ubijena, poželjno je donijeti je u bolnicu radi točne identifikacije, što bitno utječe na terapijski postupak. Na mjestu ugriza se obično vide dvije ubodne ranice od zmijskih zuba, međusobno udaljene 6-8 mm, premda je moguće da postoji i samo jedna ranica ili čak samo ogrebotina. Nalaz ranice ne znači da je otrov sigurno ubrizgan u tijelo.

Prema podacima, čak 22 % dokazanih ugriza nema znakova otrovanja. Na mjestu ugriza se unutar dva sata javlja bol i otok. Kod težih se otrovanja bol javlja brzo i neobično je oštra; otok se također brzo širi i može biti praćen jakim potkožnim krvarenjima. Na koži se, uz crvenilo, mogu javiti i mjehuri s krvavim sadržajem.

KOJI SU SIMPTOMI?

Neposredno nakon ugriza u gotovo polovini ugriženih se javljaju opći simptomi poput vrtoglavice, mučnine i povraćanja, osjećaja opće slabosti te otok regionalnih limfnih čvorova (u preponi kod ugriza u nogu ili u pazuhu kod ugriza u ruku). Blijeda i hladna koža, orošena znojem, uz ubrzani rad srca i pad krvnog tlaka znakovi su šoka, koji se uglavnom razvija postupno i glavni je uzrok smrti – navodi HZJZ, uz napomenu da ranu treba obilno isprati vodom, namazati antibiotskom mašću i zamotati zavojem, ako zmija nije otrovnica.

Treba provjeriti kada je osoba zadnji put cijepljena protiv tetanusa, ako je prošlo više od 5 godina, potrebno je docjepljivanje. Kod sumnje na zmiju otrovnicu ugrižena osoba mora strogo mirovati, tj. treba izbjegavati i najmanji pokret, a ruku ili nogu na kojoj je ugrizna ranica treba imobilizirati. Ne preporučuju se pokušaji isisavanja otrova na mjestu ugriza! Podvezivanje iznad ugrizne rane također nije preporučljivo i ne primjenjuje se jer može dovesti do komplikacija. Kompresiju izvode zdravstveni djelatnici u izvanrednim slučajevima – navodi HZJZ.

Zablude o zmijama
Ovo su zablude o zmijama koje navodi Zavod za zaštitu okoliša i prirode:

– Poskok NE može skakati, a naziv je dobio zbog zabilježenih ugriza u predjelu glave do kojih dolazi pred kraj ljeta i u jesen, ali ne zato što poskoci skaču, nego zato što se u tom razdoblju sunčaju na nižim granama drveća i grmlja.

– Zmije NE love i NE naganjaju ljude. Mužjaci tijekom sezone parenja mogu braniti ženku i prijeteći krenuti prema predatoru, ali najčešće zmije bježe čim zamijete ljude.

– Zmije NE piju mlijeko! U narodu kruže brojne priče da neke zmije noću sišu mlijeko iz kravljeg vimena ili iz posuda s mlijekom. U takvim pričama uglavnom se spominju četveroprugi kravosas (Elaphe quatuorlineata), koji je po tome i dobio ime, te bjelica (Zamenis longissimus), poznata još i kao Eskulapova zmija.

– Zmije NISU sluzave i mokre, kao što neki ljudi misle, nego su na dodir vrlo suhe i nježne.

Slučajevi ugriza u Hrvatskoj
Ovo je samo dio medijski popraćenih slučajeva u Hrvatskoj.

2006. Zadar
Gospođa Marija Miljanić (69) iz Kruševa, mjesta pokraj Obrovca, umrla je na Jedinici za intenzivno liječenje zadarske Opće bolnice od posljedica ugriza zmije otrovnice. Hospitalizirana je u zadarskoj bolnici dva sata nakon ugriza. Pokojna Mariju je u srijedu oko 18 sati otišla do maslinika kod kuće u zaseoku Miljanići. Brala je bilje kada ju je zmija ugrizla za desnu nogu. Rodbina je starici, pisali su mediji, razrezala ranu oko ugriza kako bi se istisnulo što više otrova, a tada joj je izišao i komadić zmijskog zuba.
– Pacijentica je dovezena u bolnicu u teškom kardiocirkulatornom stanju sa zatajenjem svih vitalnih organa. Tada je primila prvu od osam doza – rekla je tada dr. Dragica Kukulj-Kostov, dežurna liječnica u bolničkom JIL-u.

2007. Kozjak
Jedna od najvećih tragedija, slučaj koji je potresao cijelu Hrvatsku, svakako smrt je smrt djeteta starog samo mjesec i pol dana.

2017. Sućidar, Split
– Psa mi je ugrizla zmija, četiri dana su mu pokušavali pomoći. Nažalost, nisu odmah prepoznali o čemu se radi. Nalaz krvi, međutim, bio je pun toksina – rekla je novinarima žalosna Splićanka, navodeći da je pas šetao u blizini zgrade, što bi značilo da su zmije došle i do grada, iako je poznato da se boje buke.

2018. Pelješac
Petogodišnjaka iz Tuzle je na Pelješcu poskok ugrizao za kažiprst. Žurno je policijskim helikopterom dovezen u KBC Split. Iako su djeca najranjivija skupina i mogu jako brzo podleći otrovu, život dječaka je spašen. Dolaskom na Kliniku za infektivne bolesti dijete je imalo otečenu ruku s krvnim podljevom te mu je odmah dan antiviperin serum, a kako je prof. dr. Boris Lukšić posumnjao na akutni sindrom mišićnih odvojaka, koji je najteži oblik lokalne komplikacije, pozvali su dječjeg kirurga. Dijete je operirano jer je postojala mogućnost velikih komplikacija na ruci. Djetetu je protuotrov dan u dva navrata.

2018. Gračac
Jednu ženu u Gračacu je otrovnica ugrizla za nogu dok je bila na groblju, a do Hitne ju je prevezao lokalni poštar, nakon što je propješačila kilometar. Na groblju je bila s prijateljicom, a ni jedna od njih nije imala mobitel. Da nije bilo poštara, žena je mogla i umrijeti.

2019. Hvar
Hvaranka (66) je išla u berbu maslina. No, za prst desne ruke ju je ugrizao poskok. Skrivao se u granama masline. Berači koji su bili s njom odmah su pozvali Hitnu pomoć iz Jelse, čija je ekipa brzo reagirala, pa je žena sanitetskim vozilom prevezena na hvarski helidrom, a zatim u splitsku bolnicu. Ženi se tek pet dan nakon ugriza poboljšalo zdravstveno stanje. Naime, nakon ugriza stvorio se otok i krvni podljev koji se proširio na cijelu ruku i dio trupa.

Zmije su korisne
Svih 15 vrsta zmija u Republici Hrvatskoj zaštićeno je Zakonom o zaštiti prirode, te se ne smiju namjerno ozljeđivati ni ubijati. Zmije u ekosustavu imaju vrlo bitnu ulogu u kontroli veličine populacije kukaca i sitnih sisavaca (miševi, voluharice, rovke itd.).

Pretjerano velike populacije sitnih sisavaca ne uzrokuju samo destrukciju prirodnih dobara (usjevi) nego djeluju i kao podloga za širenje mnogih bolesti, od kojih su neke za ljude čak i smrtonosne.

Mogu ga kupiti i privatne osobe
Mogli li planinari i šetači ljubitelji prirode sami kupiti protuotrov za zmije?
– S obzirom na to da se serum interventno uvozi, nije redovno dostupan u ljekarnama niti je predviđen za široku slobodnu prodaju, već se kontrolirano distribuira na hrvatskom tržištu.

Međutim, u iznimnim slučajevima za ciljane populacije (poput planinara) moguće ga je naručiti u ljekarni uz predočenje privatnog recepta izabranog liječnika, s tim da osoba sama snosi trošak seruma – kažu nam u Ministarstvu zdravstva. Liječnici, pak, upozoravaju da sa serumom treba rukovati oprezno, te da se planirani trebaju posavjetovati s medicinarima kako ga aplicirati, piše Slobodna Dalmacija.

D.H.

Doktore, hitno!