POLICISTIČNI OVARIJSKI SINDROM -mr.sc. Marinela Bakotin Jakovac dr. med, specijalist ginekologije i opstetricije

Policistični ovarijski sindrom (PCOS) je jedan od glavnih uzroka poremećaja menstruacije i neplodnosti kod žena. Uočljiv je porast količine androgena, muških spolnih hormona, pojava pojačane dlakavosti lica i tijela, akni te prorijeđivanje kose. Pojavljuje se i izostanak ovulacije koji je popraćen dugim ciklusima i ultrazvučno opisani veliki jajnici, veći od 10 ml, specifičnog izgleda. Policistični jajnici imaju više od 12 folikula veličine 4 – 9 mm, smještenih rubno – tzv biserna ogrlica. Po novim kriterijima koji su doneseni 2018. broj folikula bi trebao biti preko 20 da bi se postavila dijagnoza PCO. Međutim, stvari nisu tako jednostavne.

PCO se javlja kod 3 – 15% žena. Glavni razlog su abnormalnosti u jajnicima. Sumnja se da dolazi do disfunkcije teka stanica u jajnicima koje proizvode velike količine androgena (muških spolnih hormona). Vjeruje se da postoji stimulacija hipofize, hormonom iz mozga – gonadotropin realising hormonom (GnRH). On se pulsno povećava a zajedno s njim poraste i razina LH ( hormon hipofize) spram razine FSH (također hormon hipofize)  te se tako stvara stimulacija teka stanica za proizvodnju androgena. FSH je u manjku što utjeće na poremećaje menstruacijskog ciklusa. Istovremeno nastaje i inzulinska rezistencija na periferiji, disfunkcija beta stanica gušterače koje proizvode inzulin i debljina. Ne zna se sa sigurnošću što je uzrok, a što posljedica ovog kompleksnog stanja.

Poremećaj je udružen sa hiperinzulinemijom (povišena razina inzulina u krvi), dislipidemijom, (poremećajem razine masnoća u krvi) i debljinom te povećanim rizikom za dijabetes i bolesti srca i krvnih žila.

Inzulinska rezistencija i kompenzacijska hiperinzulinemija pogađaju oko 65–70% žena s PCOS-om. 70–80% pretilih (BMI> 30) i 20–25% mršavih (BMI <25) žena pokazuje ove karakteristike. Ono što sigurno znamo je da debljina potiče poremećaj menstruacijskog ciklusa i hiperandrogenizam a da smanjenje tjelesne težine značajno smanjuje simptome i poremećaju u sklopu PCOSa.

Genetska komponentna je također prisutna jer je uočeno da roditelji žene oboljele od PCOSa imaju češće kardiovaskularne bolesti i hipertenziju a i dijabetes.

PCOS je često prisutan u žena koje boluju od tzv metaboličkog sindroma. Inzulinska rezistencija je osnovni dio tog poremećaja. Osim rezistencije na inzulin dio metaboličkog poremećaja je i debljina – abdominalnog ili centralnog tipa, povišeni krvni tlak i povećane masnoće u krvi. Za nastanak metaboličkog poremećaja uglavnom su krive pogrešne životne navike. Svi ovi poremećaji su međusobno povezani i uzrokuju jedan drugog. Npr – debljina urokovana prejedanjem povećava razinu masoće u krvi, ali isto tako i soli što dovodi do povećane resorpcije vode, povišenog krvnog tlaka, oticanja i povećanog kardiovaskularnog rizika.

Povećana razina inzulina koja je prisutna kod PCO sy u zajedno sa disfuncijom beta stanica gušteraće dovodi do bolesti kao što su dijabetes melitus ty II, hipertenzija, dislipidemija, ateroskleroza i kardiovaskularne bolesti. Povećani inzulin također stimulira povećanu proizvodnju androgena u teka stanicama jajnika što pogoršava simptome PCO – a. Zbog povećane proizvodnje androgena pacijentice imaju simptome hirzutizma – pojačane dlakavosti, akne, alopeciju i prorijeđenu kosu, akantosis nigricans – zatamnjenu kožu pojedinih regija.

Isto tako uz povećanje tjelesne težine inzulinska rezistencija i dalje raste pa se javlja na kraju i veća mogućnost nastanka dijabetesa.

Izrazita debljina pacijentica otežava regulaciju menstruacije, smanjuje odgovor na terapiju Metforminom i inzulinom, pojačava simptome hiperandrogenizma i povećava kardiovaskularni rizik. Žene koje imaju ovaj poremećaj imaju i veću mogućnost nastanka ginekoloških karcinoma i karcinoma dojke koji su hormonski ovisni.

Uz ultrazvuk se u postavljanju dijagnoze PCOS koristi i niz drugih pretraga kao što su određivanje bazalnog hormonskog statusa, određivanje inzulinske rezistencije praćenjem razine glukoze i inzulina te test opterećenja šećerom – OGTT. Isto tako radi se analiza učinkovitosti inzulina, mjerenje količine i rasporeda masnog tkiva i druge pretrage, ovisno o vodećim simptomima.

Tipične endokrinološke promjene obuhvaćaju porast razine muških spolnih hormona – testosterona i androstendiona (hiperandrogenemija) kao i izmijenjenu funkciju hipofize s prevagom LH u odnosu na FSH (inverzan FSH/LH ratio), jako povećan AMH ( anti Mullerov hormon), smanjen SHBG( sex hormone binding globulin). Prateće pojave su česta hipotireoza  (smanjena funkcije štitnjače), hiperprolaktinemija te rijeđe poremećaj funkcije nadbubrežne žlijezde. 

Na temelju nalaza postavljamo dijagnozu. Postoji više fenotipova PCO –a prema Rotterdamskim kriterijima pa prema tome žene svrstavamo u jednu od 4 skupine.

TERAPIJA:

Terapija kod ove kompolicirane metaboličke bolesti je ovisna o tome što želimo postići.
Želimo li trudnoću ili uredne menstruacijske cikluse, gubitak simptoma hiperandrogenizma ili terapiju zbog debljine pristup je drugačiji.
Kod žena koje žele zatrudniti koristimo Klomifen ili Letrozol i tako stimuliaramo ovulaciju. 75 % svih trudnoća nastaju u prva tri mjeseca korištenja.
Terapija koja se također koristi kod neplodnosti je Metformin – učinkovitost je vidljiva 6 mjeseci od početka korištenja. Njegova uloga u indukciji ovulacije je i dalje kontraverzna. Poznat je njegov učinak smanjenja razine inzulina i androgena što dovodi do regulacije ovulacije i menstrualnog ciklusa. Popravlja profil lipida i povećava razinu SHBG. Neki autori izvješćuju o njegovom protektivnom djelovanju na ca endometrija, dojke, crijeva i jetre.

Upitan je njegov učinak na tjelesnu težinu, navodi se samo djelovanje na redistribuciju masnog tkiva iz aktivnog visceralnog u inaktivno potkožno masno tkivo.

Početna doza je 500 mg  1 put dnevno za vrijeme ručka i ako je podnošljivost dobra podiže se na 3×1. Potrebna je dugotrajnija primjena da se vidi efekt

Međutim postoje radovi koji govore o povećanoj inzulinskoj rezistenciji nakon korištenja Metformina dulje od 6 mjeseci do 1 g. Također se ne vidi utjecaj na hirzutizam i druge hiperandrogene simptome.

Terapija koja se također primjenjuje ukoliko pacijentica želi trudnoću je i terapija gonadotropinima i LPSC( laparoskopski) drilling jajnika.

PCOS  pacijentice koje ne žele trudnoću se liječe kontraceptivima koji uravnoteže cikluse, smanjuju simptome hiperandrogenizma, smanjuju mogućnost endometrijske hiperplazije. Najbolji kontraceptivi za ovakve simptome su antiandrogeni kao ciproteron acetat ili spironolakton u kombinaciji sa EE( etinilestradiol). Ovi kontraceptivi su učinkoviti u liječenju akni, alopecije, pojačanje tjelesne dlakavosti i sl.

Kreme sa 13,9% ornithin decarboxylase inhibitor i 13,9 % eflornithine zajedno sa laserom smanjuju dlakavost.

Smanjenje debljine koje je otežano, provodi se pojačanom fizičkom aktivnošću, dijetom u kombinaciji sa metforminom.

Dijagnoza PCO – a se često spominje bez osnove jer je pravu dijagnozu teško postaviti. Sve žene sa sumnjom na PCO treba obraditi na inzulinsku rezistenciju. Prvi korak u liječenju kod pretilih pacijentica je uvijek dijeta koja se pokazala kao najučinkovitija uz povećanje fizičke aktivnosti. Gubitak težine kao dio organiziranog programa promjene načina života, zajedno s vježbanjem i prilagođenom prehranom, pokazao se najučinkovitijim za smanjenje hiperandrogenizam, povećanja stope začeća, zajedno s poboljšanjem metaboličkih karakteristika.

Doktore, hitno!